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BASES
FILOSÓFICAS DE UNA OCLUSIÓN ORGÁNICA. TERCERA
PARTE
RESUMEN
La alineación dentaria en relación a unos parámetros regidos por la ATM y la guía anterior constituyen el MACRO TRÍPODE DE LA OCLUSIÓN creando una permanente dependencia de todo el sistema dentario con este; durante el cierre mandibular (la centricidad dentaria) así como durante los movimientos excéntricos (lateralidades y todas sus variantes intermedias). Dependencia que se vera incluso reflejada en detalles tan poco vistosos como son algunos factores elementales de la oclusión: la dirección de surcos. Así pues para sintetizar la totalidad del proceso de una forma breve pero clara destacaremos a continuación los conceptos fundamentales que se tuvieron en cuenta a lo largo de este trabajo. Dado lo extenso del tema nos centraremos fundamentalmente en: A-El desarrollo de la GUIA ANTERIOR, ya que consideramos que da origen al resto del proceso, B-Los VÍNCULOS DIRECTOS entre esta y los sectores posteriores. De la misma manera se muestran casos de estudio de pacientes semejantes al tratado, en que por cuestiones docentes se ha recurrido al encerado de estudio progresivo con ceras de diferente color a fin destacar donde empieza el desarrollo de cúspides, el origen de las crestas internas, así como los rebordes y el alineamiento a que están sujetos cada uno de estos elementos dentro de la individualidad cada pieza. A-GUIA ANTERIOR: Arco Esqueletal, Formas de Empotramiento, Alineamiento. Aunque
en ocasiones pueda parecer que se forman situaciones por generación
espontánea dada la escasez de información, siempre
existen pequeños datos que nos proporcionan claves de referencia
para empezar una reconstrucción. La que nos ayuda de una forma destacada y que no necesita de un vínculo directo con los dientes adyacentes, es la relación que se establece entre las piezas 31 y 41 y el movimiento de rotación del conjunto mandibular durante el cierre. Visto
desde Sagital, si trazamos una línea entre la base de la
emergencia de los centrales y la cabeza de cóndilo del articulador
y a continuación proyectamos a 90º una segunda línea,
hallamos la equivalencia al eje axial de la pieza (no así
la altura). Este detalle nos puede suponer una gran diferencia en casos en los que el capital oclusal esta severamente dañado, allá donde no tenemos referencias anatómicas contiguas a la pieza que reconstruimos( fig 1).
A partir de ello podemos empezar a considerar las proporciones en el eje vertical de la pieza ya bien sea a través de información remanente de los cíngulos linguales y de su tamaño en relación al resto del diente, o en ausencia total del capital oclusal (como es el presente caso) en base a las proporciones vestíbulo-linguales proyectadas a lo largo del eje vertical de la pieza. A partir de aquí nos dedicamos a reconstruir piezas contiguas a los centrales. Las proporciones de centrales y caninos inferiores desde un plano horizontal reparten cada una de las caras libres en igual medida desde su borde incisal (50% Vestibular-50% Lingual), de manera que si proyectamos el borde de la primera pieza que hemos construido a partir del arco esqueletal , hacia la superficie que el lateral y canino ocupan en su emergencia (o siguiendo los rebordes/ alveolo en su defecto) podremos situar de una forma precisa el ecuador máximo de cada diente en sus caras libres, alineando así su conjunto (fig. 2).
De la misma manera disponemos de unas proporciones entre el ancho V-L de la terminación amelo dentinaria de la pieza y el largo coronario (ej. El largo del canino inferior es aproximadamente eldiámetro V-L + un 30%). Dicha medida la prolongamos por el eje axial de la pieza para obtener su longitud.
...durante los movimientos excéntricos. El
propio acoplamiento de los caninos de por sí implican una
cantidad de desoclusión de las piezas (componente vertical),
así como una calidad de desoclusión (componente horizontal
del desplazamiento mandibular). Asi pues prolongamos el eje del canino a partir de su perfil de emergencia. Respetamos las proporciones vestíbulo-linguales en 1/3 a 2/3 (fig. 3-4-5) y lo modelamos en vertical hasta una altura un 25 % mayor que su diámetro V-L a nivel cervical.
Ello nos definirá un acople que una vez realizado en ambos caninos tendrá cuantificados unos valores de suma importancia que arrastrarán consigo todo el peso de la centricidad mandibular durante el cierre, así como la dimensión vertical o las propiedades desoclusivas, pues podremos observar como al realizar la lateralidad ya obtenemos espacios de separación uniforme en los cuadrantes posteriores allá donde todavía no hay piezas. Lo
mismo hacemos con los centrales: proyectar canal radicular (en el
encerado) si lo hay, respetar el ancho de cada una de las caras
libres visto siempre desde un plano horizontal a la pieza, y proyectamos
en vertical el diámetro cervical + 40-45% para terminar el
largo de la pieza. Es importante no confundir la exposición
de las caras vestibular y lingual de los dientes observándolos
desde un plano horizontal como pieza individual, frente al mismo
hecho visto desde su posicionamiento en el modelo, donde las piezas
anteriores no se encuentran perpendiculares, sino ligeramente inclinadas
hacia vestibular en su borde incisal, con lo cual sus vertientes
palatinas se ven más expuestas. En esta fase ya tendremos un acoplamiento a partir del cual visualizar la Protrusiva y los movimientos intermedios compartidos con los caninos durante la función compartida de la guía anterior (fig. 6).
Es lógico pensar que cualquier individuo que ha pasado por un proceso tan destructivo como este habrá sufrido movilizaciones a lo largo del tiempo y por lo tanto todas estas aportaciones teóricas son aplicables en la medida en que estemos dispuestos a hacer pequeñas variaciones tan solo milimétricas durante este proceso de alineado.Es lógico pensar que cualquier individuo que ha pasado por un proceso tan destructivo como este habrá sufrido movilizaciones a lo largo del tiempo y por lo tanto todas estas aportaciones teóricas son aplicables en la medida en que estemos dispuestos a hacer pequeñas variaciones tan solo milimétricas durante este proceso de alineado. En general cabe hacerse a la idea de que si bien los valores anatómicos/ proporciones son prácticamente absolutos, no son igualmente cuantificables los movimientos o alteraciones a que ha sido sujeto un individuo que llega a este nivel de tratamiento (incluidos variaciones en exposición de reborde/alveolo por reabsorción), si bién es cierto que las leyes de proporciones dentarias y alineamiento conjuntamente tratadas pueden llevarnos a recuperar un orden desaparecido en una boca enferma.
es mejor alinear el inferior y con ello se podrá acoplar todo el superior sobre él (resulta un tanto más complicado alinear bases de crestas triangulares y rebordes superiores antes que puntas de cúspide inferiores) (fig 7).
Esta vendría a ser una referencia inmediata, pero hay que considerar otras. Entre ellas resaltar que según los biotípos se encuentran escalones o saltos negativos en el punto de transición entre anteriores y posteriores. Estos cambios de nivel van directamente asociados al potencial desoclusivo que genera la guía anterior frente al resto de piezas y son elementos funcionales que deben respetarse si se desea preservar la absoluta funcionalidad del conjunto. Este exceso anatómico marca una importante diferencia ya que su inserción en la cara antagónica de los caninos superiores es lo que proporciona la condición a la oclusión de mutuamente protegida. Dependiendo de los biotipos estos escalones pueden ser mayores o menores (fig 8).
Al igual que los escalones, van apareciendo según avanzamos hacia los cuadrantes posteriores áreas de transición que suponen una proyección del desarrollo de los cíngulos, con el consecuente aumento del área cortical de las piezas, hasta el desarrollo de cúspides. Detrás de ello encontramos todo un compendio de proporciones que se respetan por igual en todas las denticiones que estudiamos, tanto en lo que respecta al ancho oclusal de cada elemento con las proporciones desde cada una de las caras libres (60% cusp de trabajo-40% cusp de corte) hasta las proporciones de la cara interna o el propio alineamiento de las bases de las crestas internas de las cúspides (fig 9).
Estos detalles se aprecian con mayor claridad cuando se construyen las piezas siguiendo los técnicas progresivas de Zelenza o PKT como puede apreciarse en las imágenes que siguen (fig 10-11-12).
Todo ello no viene a ser mas que un grupo de normas en la disposición individual de las piezas para dar un alineamiento de conjunto a todo el sistema, y de esta manera conseguir realizar la suma de Microplanos que creados por la cara oclusal de cada pieza conforman las ya conocidas curvas funcionales de Spee y de Wilson, todas ellas encaradas de tal manera que crecen y se desarrollan desde la guía anterior hasta llegar a ser proyectadas a la cabeza de condilo, tanto en el plano frontal, como sagital (fig 13-14-15).
Normas que como se puede apreciar se han considerado incluso para prever las formas de piezas tan elementales como son las espigas y pernos asi como de la estructura de metal empleados en este caso gracias al encerado Es
necesario destacar que la oclusión a partir de los cuadrantes
posteriores acaba siendo el resultado de todo un
La información que aportamos en las fases iniciales siempre se puede alterar y modificar en este proceso de búsqueda de datos. Un proceso en el que sin duda el conocimiento anatómico, los biotipos y sus relaciones entre ejes, así como las relaciones craneométricas que desembocarán en el alineamiento de curvas, nos va a llevar a recopilar infinidad de datos vinculados entre si que permitan de una forma segura, enfocar con precisión un trabajo de estas características. "Tal
como se aclara en la segunda entrega, la simbiosis entre clínico
y técnico es prioritaria para obtener los logros fundamentales
de una OCLUSIÓN ORGÁNICA. Pere
Colomina Mestre Curriculum Vitae Cursante
de estudios de prótesis dental en la escuela Ramon y Cajal
de Barcelona (1988)
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