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BASES FILOSÓFICAS DE UNA OCLUSIÓN ORGÁNICA

SEGUNDA PARTE

Casos Clínicos

INTRODUCCIÓN

El Bruxismo como entidad somática asociada al stress, responde a la mecánica de un Círculo Vicioso Patogénico, que Kawamura describiera hace ya muchos años.
Cierto es que la recidiva presente en gran parte de los casos tratados, constituye un gran desaliento al encontrarnos con ellos, pero no menos cierto es, que la actitud del Rehabilitador Oral al abordar este tema, debe estar acompañada de un profundo conocimiento de la actividad muscular, como así de la arquitectura que constituyen las Unidades de Oclusión que se destruyen durante dicha patología.
Todos los tratamientos propuestos a través de los tiempos dirigidos al sistema nervioso (bio feed back, hipnosis, relajantes musculares, toxína botulínica, etc...) jamás han tenido éxito si no fueron acompañados de una terapia oclusal adecuada.
La importancia de conocer intimamente la fisiología del Sistema Estomatognático a todos sus niveles: nervioso, muscular, oclusal, incluso óseo (ya que la densidad producida por el exagerado esfuerzo muscular puede ser bien aprovechada como zona implantaria una vez resuelto el síndrome disfuncional...), radica; en el encadenamiento que dichos niveles presentan entre si, y que se alteran mutuamente en presencia de Bruxismo.
La coexistencia simultanea de un desequilibrio en el metabolismo de los iones Ca, Mg y P, nos indican que todo tratamiento debe ser multidisciplinario.
No obstante, es motivo de este trabajo mostrar el concepto Oclusal utilizado en la resolución de un caso terminal, teniendo en cuenta que con el stress, elemento constante de la vida moderna...poco puede hacer el Odontólogo.
En presencia del mismo, son múltiples y variadas las patologías que se desarrollan, constituyendo de por si un FACTOR PREDISPONENTE para las mismas.
Pero es función del Rehabilitador Oral, resolver el problema de la Función Oclusal, mediante conceptos que NO se constituyan en el siempre presente:

FACTOR DESENCADENANTE, que proveen las Interferencias a nivel dentario.

En las entregas anteriores se desarrollaron las bases conceptuales de una OCLUSIÓN ORGÁNICA y los efectos de una mayor o menor Desoclusión según la variabilidad de los diferentes Factores Determinantes de la Oclusión.
La razón de un introito tan extenso obedece al hecho de mostrar que las fuerzas destructivas del Sistema Estomatognático, son producidas esencialmente por la poderosa cincha Pterigo Maseterina, que se estimula excitatoriamente y de forma exagerada ( tal como lo demuestra claramente la electromiografía), cuando existen Contactos Deflectivos a nivel de la tabla premolar-molar, y el ÚNICO camino para evitar dichas deflexiones, radica en proveer al sistema de un mecanismo Desoclusivo de los sectores posteriores, cuya responsabilidad es del gobierno casi exclusivo, de la GUÍA ANTERIOR.

En síntesis;

A-La obtención de una Oclusión en Relación Céntrica, nos permite devolver al sistema una elongación muscular fisiológica, sin acortamientos ni estiramientos musculares, sin las consecuentes estimulaciones de los husos neuro musculares, y; una situación estable de la A.T.M. con espacios articulares uniformes.

B-El logro de una Guía Anterior que permita desocluir los sectores posteriores durante los movimientos excursivos, nos provée de una segunda y preponderante senda a transitar, que NO estimula por sus contactos excursivos la cincha Pterigo Maseterina, causante de las enormes destrucciones parafuncionales que es frecuente ver en bocas bruxómanas, y la axialización de las fuerzas sobre las piezas posteriores durante el cierre.

C-Otorgando como consecuencia, Estabilidad a la tabla premolar-molar,
responsables de la detención del cierre mandibular, mediante Topes y Estabilizadores, y puntos A, B y C, en el logro de una Oclusión Mutuamente Compartida:

simultaneidad en la recepción de fuerzas durante el cierre(A.T.M. y superficies oclusales).

Obtendremos así una Oclusión estable y fisiológica, que no genere el FACTOR DESENCADENANTE del Bruxismo, siempre presente a nivel dentario.

MATERIALES Y MÉTODOS:

La funciones articular y muscular, se analizaron mediante Bio Pack, en el pre, en el intra y en el post operatorio.
Ref.1

Durante el diagnóstico, tratamiento y remontas, se utilizaron articuladores semi ajustables Wip Mix, totalmente ajustables Artex y arcos faciales correspondientes.
Ref.2

El encerado de dianóstico se realizó, mediante la técnica de encerado progresivo de Peter K. Thomas.

Los refuerzos a Perno Colado se llevaron a cabo con oro BIODENT YELLOW de ARGEDEN.
Ref.3

Los tres juegos de provisionales utilizados, se hicieron con metacrilato termo curado.

Las Restauraciones Periféricas Totales, fueron realizadas mediante porcelana CREATION de WILLY GUÉLLER, sobre oro BIODEN YELLOW de ARGEDEN.
Ref.4 (Idem Ref.3)

Los chequeos de los Contactos Interoclusales, se midieron con papeles de articular de 40 y 12 micrones, y mediante el analizador computarizado T-Scan.
Ref.5

DESARROLLO

Paciente varón de raza blanca, 42 años, complexión robusta y marcada hipertrofia maseterina.
Derivado de otra consulta, el referente relata la dificultad operatoria existente para la apertura bucal, durante intervenciones de exodoncia de un 3º molar y una endodoncia anterior.
De apariencia tranquila, se confiesa bebedor social de “elevadas”cantidades de alcohol.
A la inspección se observan Facetas Parafuncionales Terminales (tipo 2 y 3 con compromiso pulpar), con un 75/90 % de reducción morfológica en la mayoría de las piezas dentarias.
La Guía Anterior es inexistente y el desgaste premolar-molar nos habla de una pérdida de Dimensión Vertical , tanto anterior como posterior.Fig.1-2-3-4-5

Fig. 1	Fig. 2

Fig. 3	Fig. 4	Fig. 5

De apertura bucal limitada, el manejo inductivo de su maxilar inferior es casi imposible.

Se realiza un análisis pre-operatorio articular y muscular mediante Bio Pack, y oclusal mediante T-Scan, cuyos resultados muestran una evidente hiperactividad muscular en Temporal Anterior y Masetero Derechos, y contactos totalmente anómalos tanto en Oclusión Habitual como en Excéntricas. Fig. 6-7-8-9-10-11

Fig. 6 - Sensor de ruidos articulares Bio Pack	Fig. 7 - Sensores Electromiográficos Bio Pack

Fig. 8 - Receptor electromiográfico Bio Pack	Fig. 9 - Magneto detector del Movimiento Bio Pack

Fig. 10 - Bobinas captoras del Movimiento del magneto	Fig. 11 - T.Scan

Luego del primer intento de relajación mediante Laminillas de Long (Ref.6),Fig.12, registros y montaje, se observa la aparente presencia de una relación Borde a Borde, que luego se comprobaría que se trataba de una propulsión exagerada de su mandíbula en la búsqueda de contactos efectivos. Fig. 13-14

Fig. 12

Fig. 13 - 1º Montaje	Fig. 14 - 1º Montaje

Casos Clínicos Inicio

(Obsérvese el fenómeno de Patterson dado por la exclusiva guía de movimiento de la A.T.M. y la carencia de la Guía Anterior)

Se procede a construir un JIG de LUCIA para lograr una desprogramación muscular adecuada, y se le indica permanecer con el colocado durante toda la noche anterior a la consulta, sin contactos dentarios posteriores.
Durante la sesión siguiente se prosigue la relajación mediante LAMINILLAS de LONG durante una hora y media, y se vuelven a montar modelos que muestran ya, una retrusión marcada de la mandíbula. Fig.15-16

Fig. 15 - Jig de Lucia	Fig. 16 - 2º Montaje Montaje obtenido de dicho proceso

Aún en la duda, de que la obtenida sea una posición articular fisiológica, se procede a construir una Placa de Relajación sobre el último montaje obtenido, la que se ajusta cada dos días, y al cabo de tres semanas se procede a un tercer montaje obtenido de la nueva situación posicional. Fig.17-18

Fig. 17 - Placa relajante neuro muscular (La placa debe provocar la disclusión durante todas las excursiones)

Fig. 18 - 3º Montaje

Se verifica entonces que estamos en realidad, ante una presunta CLASE II, después de tres métodos diferentes de relajación y transcurridos más de un més de múltiples sesiones para lograr una posición diagnóstica confiable a partir de donde comenzar a trabajar.(O.R.C.)

Se adicionan entonces topes (montículos) en las caras oclusales de los primeros molares de la Placa de relajación, transformándola en una Férula Pivotante, de levísima altura, impidiendo el contacto de las demás piezas dentarias a fin de convertir la palanca en una de clase II (fisiológicamente el sistema se mueve según una palanca de clase III), y obtener de esa forma una descompresión de los espacios articulares, ya que si bien la A.T.M. era asintomática, estaba muy claro que la Dimensión Vertical Posterior se presentaba disminuida debido al exagerado desgaste de todos los sectores posteriores, cuya típica forma de “desgaste en olla”, se verificaba en el análisis estático de los modelos.( Ref.7)

Al cabo de otras tres semanas, la oclusión sobre la placa varió, debido a la descompresión, y se pudo agregar material oclusal posterior en los espacios producidos.

En esa situación se remonta el modelo inferior puesto que el superior no modifica su posición espacial, y se realiza un Encerado de Progresivo Diagnóstico según PKT, previo análisis de los modelos mediante los analizadores de W.McHorris (Ref.8) Fig.18.1-19-20-21-22-23-24-25-26-27-28-29-30.

Fig.18.1 - Analizador de Guía Anterior

Fig. 19 - Plus de canino	Fig. 20 - Punto de Acoplamiento Canino	Fig. 21 - Acción Centralizadora Canina

Fig. 22 - Verificación de la acción canina Der. e Izq. - Fig. 23

Fig. 24 - Oclusión en Relación Céntrica (Derecha)	Fig. 25 - Disclusión Canina (Derecha)

 

Fig. 26 - Oclusión en Relación Céntrica (Izquierda)	Fig. 27 - Disclusión Canina (Izquierda)

 

Fig. 28 - Discl. Propuls. Inicial	Fig. 29 - Discl. Propuls. Media	Fig. 30 - Discl. Propuls. Final

Casos Clínicos Anterior Inicio

(Obsérvese, que la Disclusión Propulsiva comienza en los rebordes mesiales del canino, sigue en los rebordes distales del lateral, y finaliza con los rebordes mesiales de los centrales.)

Se realizan las endodoncias de toda la boca y se tallan los endodontos para la construcción de Pernos Muñones Colados de oro, los que se realizarán mediante técnica indirecta sobre los modelos :montados según los logros de todos los procedimientos de relajación.

Se torna imprescindible la extracción de tres piezas dentarias, para la confección de la Guía Anterior, cuyo alineamiento hubiera sido imposible mediante técnicas reconstructivas ya que la posibilidad ortodóntica no era viable dadas las condiciones de desgaste. Fig.31-32-33-34-35-36-37

Fig. 31	Fig. 32

Fig. 33	Fig. 34

Fig. 35	Fig. 36

Fig. 37

(Obsérvese, que desde la configuración de los Pernos Muñones Colados, se determina ya la Alineación Tridimensional que otorgaremos a la Rehabilitación Oral Integral del caso.
Los tallados se han realizado bajo el concepto de Preparaciones Funcionales Gnatológicas.)

Se monta entonces el primer juego de Provisionales de acrílico de termo curado, obtenido de la réplica del Encerado de Diagnóstico. Fig.38-39-40-41.

Fig. 38	Fig.39 O.R.C.

Fig. 40 - Disclusión Canina Izquierda

Fig. 41 - Disclusión Canina Derecha

(Obsérvese la presencia del ajuste periférico y las disclusiones, tan importantes en las provisorias como en las definitivas ya que del resultado de la etapa de provisionales, dependerá el éxito final.)

Se ajustan las Unidades de Oclusión mediante Ajuste Oclusal (según técnica propuesta por la Cátedra de Operatoria Dental II y Prótesis de la Fac. de Odontología, Univ. Bs. As., Prof.Anibal Alonso.)

Se deja actuando la nueva situación durante seis meses.

Al cabo de los mismos se realiza una nueva comprobación del estado articular y muscular mediante Bio Pack y un chequeo oclusal mediante T-Scan, donde se observan una evidente mejoría de la musculatura comprometida, de la dinámica mandibular, de la apertura bucal, de los contactos simultáneos de la Oclusión en Relación Céntrica como así de las Excéntricas, y un manifiesto control masticatorio por parte del paciente.

Han transcurrido seis meses durante los cuales se instaló un nuevo juego de provisorios con las mismas características del anterior, y clinicamente no se observa hiperactividad muscular, perforaciones de los provisorios, molestias para desmenuzar los alimentos ni síntomas alguno en la A.T.M.

NOS ENCONTRAMOS, CON UN SISTEMA EN PAZ A TODOS SUS NIVELES.

Se procede entonces a la toma de impresiones definitivas, mediante la técnica de Impresión a Presión Masticatoria, para la confección de las restauraciones permanentes, y los metales se chequean mediante llaves de Duralay, para observar la situación análoga entre laboratorio y clínica.(Corroboración de la Oclusión en Relación Céntrica)Fig.42-43-44.

Fig. 42

Se prueban los metales y verifica su ajuste periférico.

Fig. 43	Fig. 44

(Obsérvese que también en los metales sub porcelana se siguen las formas de las Preparaciones Funcionales, permitiendo de esta manera un perfecto bizcochado de la porcelana supra metal.)

Realizada la Guía Anterior, Determinante Oclusal Primario y Anterior en el laboratorio, se prueban en boca sus características estáticas: Altura Funcional, Ángulo de la Disclusión y Punto de Acoplamiento, como así las dinámicas: Laterotrusión Derecha e Izquierda y Propulsión.
Durante esta última, se obtiene un comienzo en los rebordes mesiales caninos, luego los laterales y por último los centrales, tal como se concibió en el encerado.
También se observan las características estéticas logradas.
Se confirma nuevamente la centricidad mandibular a través del contacto canino simultaneo, y se toma con la G.A. instalada (comando anterior de la desoclusión), un nuevo registro intermaxilar. Fig.45-46.

Fig. 45	Fig. 46

Casos Clínicos Anterior Inicio

En este estado las cosas, tenemos al sistema circunscripto tanto estática, como dinámicamente, por el gobierno de dos comandos, ya en Oclusión en Relación Céntrica, como en las Transtrusiones:

A.T.M. a nivel posterior, y Guía Anterior a nivel anterior.

Sabemos que todo lo que construyamos (tabla premolar-molar), entre estos dos comandos rectores del movimiento, partirán del mismo punto y volverán a el, transitando el recorrido impuesto por los mismos.

Se construyen entonces en el laboratorio, las unidades de oclusión de premolares y molares, siendo las correspondientes a los cuatro últimos molares, con oclusal en oro, como un elemento de detención del cierre más poderoso que la porcelana.47-48-49-50-51.

Fig. 47 - Curva Frontal de Wilson	Fig. 48 - Curva Sagital de Spee	Fig. 49 - Curva sagital de Spee

Fig. 50 - Surcos de T, nT y P	Fig. 51 - Microplanos

Se prueban en boca la Curva de Wilson, la Curva de Spee, la Alineación Tridimensional, los Espacios Uniformes Disclusivos, la Dirección de los Surcos de T, nT, y P, y los Puntos Interoclusales de Contacto.
Aprobados dichos chequeos, se procede a realizar una técnica de REMONTA, consistente en fijar a una plancha de metacrilato sin variación dimensional, y rebasado con pasta cinquenólica, a las superficies oclusales colocadas en boca.
Construimos dos nuevos modelos que nos muestran la exacta posición de nuestras restauraciones, y mediante los ya mencionados métodos de relajación (Lam. De Long), procedemos a un nuevo montaje en articulador. Fig.52-53.

Fig. 52	Fig. 53

En laboratorio se retocan entonces los Puntos Interoclusales de contacto, acercando los mismo a la mejor posición ideal lograble, y luego de una nueva prueba en boca, se glacéan las piezas y se instalan en forma provisional durante 24 hs.

Verificada la eficacia de las formas (FORMA=FUNCIÓN), se procede a constatar la eficiencia de la dinámica trayectorial y se cementan con cemento de fosfato mediante la técnica de cementado alterno. Fig.54-55-56-57-58-59-60-61-62-63-64-65-66-67-68-69.

Fig. 54	Fig. 55
Curva de Wilson y Alineación Tridimensional en molares y premolares sup. Der.

Fig. 56	Fig. 57
Iidem inferiores derechos

Fig. 58	Fig. 59
Idem superiores izquierdos

Fig. 60	Fig. 61
Idem inferiores izquierdos

Fig 62 - Guía Canina-Lado de Trabajo derecho

Fig. 63 - Guía Canina-Lado de Trabajo izquierdo

Casos Clínicos Anterior Inicio

Fig. 64 - Guía Anterior sobre Rebordes Palatinos Superiores

Fig. 65	Fig. 66
Contactos interoclusales superiores

Fig. 67	Fig. 68	Fig. 69
Contactos interoclusales inferiores

Transcurrido un mes de instalada la Rehabilitación, se lleva a cabo un nuevo estudio, post operatorio con Bio Pack y Tscan.

CONCLUSIONES:

I-El paciente realiza una apertura bucal de 45mm sin forzamientos siguiendo una misma línea de apertura sin desvíos.

II-Las disclusiones en laterotrusión se llevan a cabo mediante un recorrido lineal sobre los rebordes medios de ambos caninos superiores, creando un fenómeno de Luce con espacios uniformes en ambos lados.

III-La disclusión en propulsión se manifiesta comenzando en los rebordes mesiales de ambos caninos, siguiendo por los rebordes distales de laterales y terminando en los rebordes mesiales de ambos centrales, dando lugar a un fenómeno de Christensen con espacios uniformes de ambos lados.

IV-Los contactos interoclusales son suficientes, simultáneos y tripódicos logrando la estabilidad en ambos planos del espacio tanto de las piezas individuales como en conjunto, sin contactos deflectivos.

V-Realizado un nuevo montaje de la boca terminada, corroboramos como estable la Oclusión en Relación Céntrica.

VI-No existen movilidades dentarias y los tejidos periodontales y gingivales se encuentran estabilizados.

VII-No existen ruidos articulares.

VIII-El resultado post operatorio Bio Pack de la dinámica mandibular, muestra una sustancial mejora de los movimientos en los tres planos del espacio.

IX-Electromiográficamente, se observan contracciones musculares dentro de los rangos de normalidad, persistiendo un rango ligeramente elevado en temporal anterior y masetero del lado derecho, presumiblemente debido a la hipertrofia que dicho paciente traía, y mostraba en el estudio pre-operatorio.

COMPARACIONES PRE, INTRA Y POST OPERATORIAS.

Sonografía de la ATM:

Pre Operatoria	Post Operatoria

Tanto en el examen pre como post operatorio no se observaron ruidos de ningún tipo, coincidiendo con la exploración clínica pre auricular e intra auricular.

Electromiografía:

Pre Operatoria	Post Operatoria

La electromiografía en reposo, muestra bien a las claras la presencia de músculos hipertónicos durante el estudio pre operatorio, fundamentalmente del grupo Temporal Anterior y Digástricos, estando el Masetero izquierdo ligeramente por encima de su rango normal como así también ambos Esternocleidomastoideos.

Durante el estudio post operatorio, se verifica el estado tónico de todos los grupos musculares, persistiendo una ligera hipertonicidad de rango levemente por encima de lo fisiológico, en el Temporal Anterior Derecho y Digástrico Derecho.