RESUMEN Las fuerzas
anterógradas traumáticas son en general las causantes de fracturas
radiculares en el sector anterior de la boca. Sin embargo, otras
fuerzas que provienen de la parafunción como a veces de la función
misma, generan fracturas que hacen de dichas fuerzas, una auténtica
etiopatogenia que no debemos pasar por alto, ya que nos conducen
indefectiblemente a la génesis de muchos problemas.
DESARROLLO El paciente
se presenta a la consulta , con la fractura de una funda de porcelana
inyectada en la zona cérvico palatina, solicitando simplemente la
reparación en boca para evitar rozamientos linguales.
Fig. 1
Fig.
1 -
Fractura de corona
Dicha
funda con un perno colado en oro y su correspondiente endodoncia,
habían sido realizadas en mi clínica varios años atrás, con un “aparente
éxito total”. Dicho trabajo protético, había sido montado en
Oclusión Habitual, tal como se realizan la mayoría de los
trabajos individuales, debido a que no todos los pacientes toleran
la realización de un Ajuste Oclusal, por tener que intervenir
en zonas alejadas a la pieza en cuestión. Observado por vestibular,
el diente presentaba un botón fistuloso que no había sido advertido
por el paciente. Fig.
2
Observada
la oclusión de las piezas anteriores, podemos ver que el vínculo
ideal de Acoplamiento, no se cumple, habiendo una relación
de franco contacto la que ha provocado la fractura. Fig.04
Fig.
4 - Oclusión
Habitual
Llevando
al paciente a Oclusión en Relación Céntrica,
podemos ver el espacio a nivel anterior, correspondiente
a la centricidad mandibular.
Fig.05
Fig. 5 - Relación
Céntrica
En
esa misma posición , es dable percibir una faceta parafuncional
mesial del primer premolar superior...
Fig. 6
Fig. 6 - Faceta
distal superior
...que
antagoniza con una faceta parafuncional distal del canino inferior...
Fig. 7
Fig.
7 - Faceta
distal inferior
..constituyendo un plano inclinado que provoca la antelación
mandibular o Discrepancia Horizontal, fracturando la
raiz del incisivo central. Fig.
8
Fig. 8 - Plano
inclinado generador de la discrepancia
Extraida
la porción coronal de la raiz, pensamos en la realización
de un Implante Inmediato, a pesar de la presencia de una fístula
dado que se trataba de un central, decisión que obtuvo éxito
implantario mas no estético, según veremos luego. Fig. 9
Fig. 9 - Exodoncia
porción coronal
Era
fundamental conservar lo mas posible las tablas óseas, que
de hecho había perdido la porción cervical. Fig.10
Fig.10 - Remanente
cortical
Realizamos
una incisión que conservara las papilas de las piezas adyacentes.
Fig.11/12
Fig.11 - Incisión
Fig.12 - Incisión
Realizamos la exodoncia mediante un instrumento
construido “ad hoc” que denomino:
A.I.D.A.(Avulsionador Intradentario Atraumático.)
Fig.13/14/15/16
Con
lo que obtenemos la preservación “ad integrum” de las corticales
peridentarias remanentes. Fig.17
Fig.17
- Preservación
de la cresta remanente
Instalamos
entonces un implante T.B.R. de 15 mm de largo por 4 mm de
diam. con cuello de zirconio de 3,5 mm...... Fig.18
Fig.18
- Instalación
de Implante
...quedando tres espiras sin hueso por vestibular, producto
de la tabla perdida. Fig
.19
Fig.19
- Espiras
al descubierto
Incidimos
el periostio a nivel apical del colgajo para obtener mayor
paño quirúrgico, y legramos un bolsillo palatino sin incisiones
de descarga, para la inserción de la membrana.
Fig.20
Fig.20 - Incisión
del periostio
Suplementamos la carencia ósea vestibular con “BIOSS”.
Fig.21
Fig.21 - Injerto
aloplástico
...e
instalamos una membrana reabsorbible “BIOGUIDE” , que
fijamos con el mismo implante, y calzamos por palatino. Fig.22
Pasadas
tres semanas del retiro de los puntos, observamos una cicatrización
alta que nos muestra el anillo de zirconio del implante. Fig.26
Fig.26 - Anillo
de zirconio al descubierto
Transcurridos tres meses preparamos una nueva cirugía, dirigida
a instalar un injerto autólogo de conectivo en el área del
anillo, con un nuevo desplazamiento del colgajo vestibular.
Fig.27
Fig.27 - Pre
op. segunda intervención
Tomamos tejido conectivo del paladar a nivel de los premolares,
mediante una incisión mucosa “en libro”, y disección del conectivo
subyacente. Fig.28/29/30/31/32
Fig.28 - Incisión
mucosa
Fig.29 - Levantamiento
de colgajo superficial
Fig.30 - Disección
del conectivo
Fig.31 - Pieza
obtenida en vitrio
Fig.32 - Zona
receptora
Lo
posicionamos en vestibular del anillo de zirconio y lo fijamos
mediante sutura. Fig.33
Fig.33 - Injerto
posicionado
Suturamos el paladar. Fig.34/35/36
Fig.34 - Sutura
zona receptora
Fig.35 - Sutura
zona receptora
Fig.36 - Sutura
zona dadora
Y
semanas después nos encontramos con un nuevo fracaso de orden
estético. Fig.37
Fig.37 -
Resultados negativos del injerto
En
la actualidad, el caso esta estable , aún con su funda provisional,
a la espera de un nuevo intento plástico, mediante Injerto Libre
de Encia.
Con
una Oclusión Mutuamente Compartida lograda mediante un simple Ajuste
Oclusal por sustracción en sus Puntos Prematuros, y por adición
en sus contactos caninos, realizados por supuesto previamente a
la implantación
ESQUEMA
MECÁNICO DEL FENÓMENO
Fig.38 -
Punto prematuro de contacto
...que
además de los hechos mostrados en el caso presentado, frecuentemente
provocan en el sentido antero posterior los fenómenos de DISPERSIÓN
,en el maxilar superior...y de APIÑAMIENTO en el maxilar
inferior. Fig.39
Fig.39 -
Dispersion y Apiñamento
CONCLUSIONES:
Además
del rigor académico que nos convoca... esta; nuestra casa...nos
otorga la confianza que solo da el saber que estamos siempre entre
amigos, que cada vez son más.
Por
tanto es que debo decir:
YO
fui el responsable de dicha fractura...
YO
debí exigir al paciente un análisis oclusal antes de instalarle
una “simple fundita” años atrás....
...porque...
.....que
hubiera sucedido si hubiera hecho todo el trabajo implantario sin
ajustar previamente su oclusión?
Seguramente
a esta altura del caso...también hubiera fracasado el implante.
Siempre
decimos que se aprende de los errores más que de los aciertos,
y este error que he cometido yo, quien desde hace treinta o mas
años antepone los conceptos oclusales a cualquier tratamiento...al
mirarme en el espejo que constituyen mis compañeros del Ateneo,
deseo devolverles la imagen que veo....:
En
cuestiones de Oclusión...no me fío ni de mi mismo.
Referencia!:
El caso cuenta con alrededor de 150 diapositivas para consulta.
Contactar 
Casos Clínicos
Inicio
Anterior
